案由内容

  2015 年1月，国务院医改领导小组确定在江苏、安徽等省开展综合医改试点，南京、苏州等城市作为江苏省的试点已于2015年10月正式推开，进程顺利，成效明显，取得了一些实质性突破，如实施医药价格综合改革、实行药品零差率销售、推广医联体、推进分级诊疗、探索建立现代医院管理制度等，促进了我省医疗卫生事业的健康发展。  

　　但是，医改是一项世界性难题，事关民生大计，涉及的层面非常广泛，复杂而又艰巨，各种困境、尤其是体制机制方面长期积累的深层次问题，难以短时解决，是一项难度极大的系统工程。而公立医院改革又是其中的重要环节。  

　　一、现状与困境  

　　1、政府投入足，导致公立医院公益性无法完全体现。  

　　长期以来，政府对医疗卫生投入严重不足。2014年，全省公立医院实现收入1315.62亿元，其中各级财政补助56.17亿元，仅占公立医院总收入的4.27%。截至2014年底，全省公立医院负债达744.7亿元。  

　　公立医院是政府举办的医院，医务人员的工资应由政府给付，而不是靠医生自己去挣。如果公立医院自负盈亏，医生的收入与运营效益挂钩，必然驱使其医疗活动向创收、逐利方向偏离，不得不靠过度检查、治疗、用药来增加医院收入；既浪费了有限的医疗资源，又引起医疗费用上涨，加重了病人和医保负担。  

　　所以说，投入不足是造成当前公立医院趋利的根本原因。  

　　2、取消药品加成，但政府的补偿资金没有完全到位。  

　　取消药品加成，实行零差率销售，医院由此减少的收入，通过调整价格、政府补偿、医院消化来化解，比例为7:2:1。但是政府财政补助至今一分钱都没有到位，医院自行消化10%也是雪上加霜。  

　　2014年，我省公立医院药品收入536.32亿元，占医疗收入的44.06%。取消药品加成后，医院减少收入80.45亿元，如果政府补偿不到位，将对医院的经济运行产生重大影响，制约公立医院的发展。  

　　3、现行人事薪酬制度不适应医院发展需求。  

　　一是编制问题。目前我省公立医院的人员编制还是上世纪80年代核定的，随着社会经济发展，人民群众对医疗卫生的需求不断增长，医疗机构的规模不断扩张。如2003年我省公立医院床位总数12.8万张， 2014年增加到22.7万张，但人员编制却未增加。全省卫生人员总数59万人，编外人员占了一半，且种类较多，同岗不同酬，工资和养老等待遇差别大。二是自主用人问题。医院不能自主用人，现行人事招聘制度限制了人员引进，已经影响到医院的发展。三是薪酬制度不合理。医学人才培养周期长，成本高，须终身继续教育；医疗工作风险高，压力大，具有不可预测性；但是工资待遇与工作性质、巨大付出极不相称，这势必影响医务人员的工作积极性、职业荣誉感和忠诚度。  

　　4、医疗环境十分严峻，医疗队伍极不稳定。  

　　近年来，由于针对医疗卫生的舆论导向欠公正，负面报道频频出现，高尚的职业被丑化，卫生形象严重损坏，以致医疗纠纷层出不穷，医闹事件不断出现，杀医案件时有发生。近日曝出的北大三医事件又是最新的例证。而主管部门的谴责、公安机关的打击、国家政府的治理却姗姗来迟，难见明镜。这些与我国社会主义法制、与现代文明社会格格不入。试想，如果小命都保不住，还有哪个医生愿意奉献呢？！  

　　严峻的医疗环境，紧张的医患关系，导致医务人员心态不稳，或跳槽，或改行，人才流失，势必影响医疗队伍的稳定和卫生事业的发展。  

　　5、医保基金结付方式制约了医院运行与发展。  

　　一是医保种类太多，缴费比例、报销范围、报销比例等都不一样，违背人人平等的原则。二是医保部门拖欠公立医院的医疗费用，且不断增长。截至2014年，全省公立医院应收医疗款余额达148.52亿元，其中，应收医保病人医疗款109.68亿元，占73.85%；全省公立医院无法收回的医保病人欠费达19.82亿元，占应收医疗款的18.07%。三是医保目录中有诸多超出基本医疗保障范畴的药品、材耗等。由此引发的矛盾是患方要求越来越高，而医方在“总额预付”和“单元结算”的支付方式下不能满足患方要求；医保费用虚高，病人又感觉不到费用下降，病人“获得感”不高。可见，医保基金结付方式已经严重制约了公立医院的正常运转。  

　　二、建议  

　　1、回归公益性。  

　　《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：我国卫生事业是政府主导、实行一定福利政策的社会公益事业，其主要任务是满足公众健康需求，包括公共卫生服务、传染病防治、重大及突发事件的卫生应急等。  

　　目前我国公立医院的运转和发展主要靠医疗收费，政府投入严重不足。虽然名义上是公立医院，但是全都按照营利性模式运营，院长们、医生们要忙着挣工分、养活自己，公益性淡化，市场趋利现象显著，导致基本卫生服务可及性下降，引起民众不满，广大医务人员也是怨声栽道。所以，借着新医改的契机，希望政府重新确立医院的公益性。  

　　2、加大政府投入。  

　　目前我国政府对公立医院的财政投入仅占医院支出的4%不到，与发达国家相差很大，如美国占GDP的17%多，人均近9000美元；我国人均200多美元，排名甚至不如一些非洲国家。建议以法律形式明确卫生投入保障机制，落实“政府保障责任”、“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求。我省应逐步达到7-10%。  

　　3、调动积极性。  

　　医务人员是医改的主力军。只有充分尊重医务人员的职业尊严，支持他们的职业愿景，保障他们的职业回报，才能充分发挥他们的主观能动性，使他们积极、主动地参与和支持医改，促进医改顺利推进。  

　　4、坚持“三医联动”。  

　　医改是系统工程，涉及面广，应加强整体设计，统筹推进。一、坚持“三医联动”，创新医疗、规范医药、健全医保；二、增强改革的系统性、整体性和协同性，使各项改革措施相互衔接、相互促进。而不是多头管理，政出多门；更不能“神仙打架，百姓遭殃”；否则会陷入相互脱节、错位甚至对冲的复杂局面。  

　　5、完善医保支付方式。  

　　一、加快实现城乡医保制度并轨，逐步提高城乡居民基本医疗保障水平。二、提高统筹层次，建立各省、市之间的协作网络，逐步解决异地就医患者的医保关系对接。三、充分发挥医保在医药卫生体制改革中的基础性作用，强化“三医联动”。四、完善总额控制下的按病种付费、按服务单元付费等付费方式，规范医疗服务行为，提高医保资金使用效率。  

　　6、完善药品集中采购办法。  

　　目前我省实行的还是2009年标准，新的招标平台要到2016年6月才能施行。一、建立省级监管下的市平台统一采购。二、发挥批量采购优势。三、压缩流通环节，允许医院直接向药企采购药品。可借鉴福建省三明市的药品采购方式，压缩中间层，使药品价格真正的能降下来。  

　　7、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。  

　　一、增强公立医院用人自主权。实行岗位管理，建立按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、同工同酬、合同管理的新机制。二、针对医疗卫生行业高技术、高风险的特点，改革收入分配制度，完善绩效工资，提高医务人员薪酬待遇，试行年薪制，使医务人员收入水平与其劳动价值相匹配，达到国家建议的3-5倍标准。  

　　8、建立现代医院管理制度。  

　　探索建立公立医院法人治理结构，落实院长责任制，实行全成本核算和精细化管理，注重成本效益分析，改变目前“高投入、高消耗、低效益”的粗放式经营模式。上海申康中心模式值得借鉴；南京市已经成立“医院管理委员会”；建议省里尽快建立相应机构，出台相关政策，构建专业化的现代医院管理制度，利用信息化助推管理模式和服务模式创新。  

　　9、增加忧患意识。  

　　随着医改的深入，民营医院、移动医院等风起云涌（马云收了400家未来医院），医疗市场竞争更加激烈，对人才、技术、服务等的要求更高，病人的选择更多。所以公立医院再也不能老大自居，应该增加忧患意识。