于广军 石晶金　

    江苏、浙江、安徽及上海地缘相近、文脉相通、市场相连，是我国城市发展程度最成熟的城市集群之一，也是医疗资源最丰富的地区之一。推动长三角医疗服务协同发展，有助于优化中心城市综合承载能力、化解超大城市病和区域发展不均衡的难题，避免医疗资源过于向超大城市集中，健全区域基本公共服务制度体系。

　　建立健全互联网医疗

　　以往，受限于医院资金投入有限、政府财政支持力度不足，基层医疗机构难以搭建起远程医疗平台。伴随“新基建”的部署以及5G、人工智能、大数据等新业态、新模式发展，长三角区域内各级各类医疗机构间的医疗信息化建设有望加速。这将为长三角医疗服务协同发展带来新推力。

　　一是开辟互联互通新路径。

　　经验表明，长三角医疗服务协同发展离不开基础设施的互联互通。当前，互联网医疗凭借实时性、便捷性和经济性的优势，正在开辟一条“看不见”的高速公路，有力推动长三角医疗资源自由流动，缓解医疗资源配置地理分布不均的状况。

　　突如其来的新冠肺炎疫情，让互联网医疗接受了一场“预演练”。由于居家隔离、小区封闭、公共交通停运、部分门诊停诊等原因，本地和异地就医的患者在疫情期间就医配药存在困难。在此背景下，远程会诊、远程诊断、在线咨询、电子处方、药品配送等互联网医疗应用场景，正在深刻改变传统的就医模式。它不仅有助于避免人员聚集交叉感染，还能优化再造业务流程、提升医疗服务效率、拓展医疗服务空间与服务范围。

　　展望未来，互联网医疗行业将迎来政策红利期。与医联体相结合、推动区域协同一体化发展，将成为互联网医疗的发展趋势之一。

　　二是“两头”兼顾、“双向”整合。

　　纵向整合上看，应探索跨区域医联体、专科联盟和远程医疗协作网等模式，建立“基层首诊，双向转诊”的分级诊疗服务体系。

　　基层医疗卫生机构主要提供预防保健、健康教育、疾病管理、常见病和多发病诊疗，接收上级医院下转的康复护理患者，向上级医院转诊超出自身服务能力的患者等基本医疗卫生服务；二三级医院主要提供疾病诊治，特别是急危重症和疑难病症的诊疗、突发事件医疗处置和救援以及对基层医疗卫生机构的业务指导等。

　　横向整合上看，应发挥国家医学中心和区域医学中心的示范、引领、辐射作用，以临床专科建设为抓手，以远程会诊为手段，有效解决区域内医疗资源不平衡的结构性矛盾，减少患者异地就医，让疑难危重患者在区域内即可得到有效救治。

　　传统的医联体合作模式是专家下沉到成员单位从事医疗活动。“互联网＋医联体”则可推进远程医疗服务覆盖区域内所有医疗联合体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸，进而提升基层医疗服务能力和看病接诊效率。

　　人才是支撑发展的第一资源。要坚持以人才资源协同发展促进区域协同发展，加强卫生健康人才队伍专业能力和管理能力建设。可采用“线上＋线下”的模式推荐骨干医师到长三角地区标杆医院进修培训，推荐医院管理人员和专业技术人员到长三角区域医疗服务先进地区交流任职。

　　此外，还可通过举办区域医疗协同发展研讨交流等活动，加强长三角区域健康智库建设与多中心临床研究，为本地培养更多的高素质卫生人才，提高对区域医疗发展的支撑力和贡献率。

　　三是助力医保待遇均等化异地结算。

　　近年来，长三角跨区域社会保障便利化程度明显提高。目前，三省一市的参保患者已实现线下异地医保结算，但手续及流程坦率地讲还是较为复杂、漫长的。特别是，由于现阶段不同地区医疗保障水平不一致、不同级别医疗机构间用药目录不一致、医保卡结算时限不统一、基层医疗机构的药物配置不全等情况，导致双向转诊难以深入实施。

　　可喜的进展是，上海、浙江、江苏、天津、四川、广东等地区将定点医疗机构的常见病、慢性病的线上复诊以及线上购药纳入医保；由国家医保信息平台统一签发的全国医保电子凭证现已正式上线，未来医保异地结算流畅便捷度将逐步提高。

　　同时，线上医保支付功能一直是“三医联动”的瓶颈所在。近期，有关部委陆续出台相关政策，互联网医疗服务项目价格管理机制和医保支付政策正在逐步明确中。这将有助于推动医保异地结算、促进长三角地区人才流动以及基本公共服务均等化。

风险共担，权益共享

　　《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》实施以来，长三角三省一市坚持以人民为中心的发展思想，一体化发展从共识正在变成现实。其中，互联网医疗在长三角生态绿色一体化发展示范区开展积极探索，在远程会诊、远程联合门诊等方面初显成效。

　　互联网医疗作为新业态，在政策监管、诊疗模式、运营模式、医生行为和患者管理等方面与传统医疗服务模式有很大区别，在实际运行过程中还存在不少难点和痛点。下一步，有必要进一步展开探讨和完善，持续推动互联网医疗背景下的跨区域医疗服务协同发展。

　　一是推进医师多点执业。

　　医生是医疗服务中最活跃的主体。随着医疗环境的改变和政策法制的变更，医师的管理方式和执业模式不断创新发展，迫切需要实现医师电子化注册区域化，从本地医疗机构注册扩展到长三角区域内注册，突破行政区域管辖限制。

　　多点执业是根据新医改要求提出的一项探索性举措，有助于盘活医疗资源，让各类医院良性竞争。实施执业医师多点执业，充分体现了公立医院坚持公益性的原则，有利于充分调动医务人员积极性。

　　二是推动医保支付改革。

　　推行异地医保线上支付，统一优化结算平台软硬件建设，打通互联网医疗“最后一公里”，可以为有医疗需求的居民提供政策上的更大便利，形成有序的长三角区域转诊异地医保结算机制。

　　要充分发挥医保对医疗资源合理配置的杠杆作用，完善不同级别、不同类别医疗机构医保差异化支付政策；推进以医联体为单元，实行医保总额打包付费等支付方式改革，建立结余留用、超支合理分担机制，使成员医院成为“风险共担，权益共享”的共同体，进而激发双向转诊和自觉控费的内生动力，不断规范诊疗行为。

　　三是推进电子处方跨区域流通。

　　根据互联网医保新政，药品配送主要有三种模式：在线诊疗+网络支付+医院药房自提或线下配送；在线诊疗+网络支付+定点药店自提；在线诊疗+网络支付+“云药房”配送。

　　建议搭建长三角区域药事管理一体化平台，实现区域内用药目录衔接、采购数据共享、处方自由流动、一体化配送支付等功能，最终实现复诊患者通过互联网医院在线开具电子处方，药品直接物流配送到家或者在家附近药店自提。

　　四是推进以质量为导向的绩效考核机制。

　　结合医疗机构不同级别、不同学科的特点，医疗协同发展既促使合适的机构提供合适的服务，更强调机构间的合作。应建立符合医疗卫生行业特点和协同发展要求的薪酬制度，逐步提高医疗服务中技术劳务性收入的比重，补偿医务人员的医疗服务价值，调动医疗机构及医务人员积极性。

　　建议给予公立医院在医疗定价方面的适当自主权，实现对各方的激励。医务人员薪酬的支付标准取决于以质量为导向的绩效考核机制，通过制订标准化的医疗质量管理制度和单病种质控标准，对医务人员进行绩效考核，最终实现长三角区域医疗质量一体化提升。

　　      （作者分别为上海市儿童医院院长、上海交通大学中国医院发展研究院医疗信息研究所所长，上海交通大学公共卫生学院博士）