分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。分级诊疗的目标就是要实现患者在大医院和基层医疗机构之间的“分流”，形成“小病在基层、大病在医院”的有序就医模式，减轻大医院的负担。
我国分级诊疗实践
截止到2016年底，我国266个城市都开展了分级诊疗试点，占全国城市总数的88.1%，超额完成了2016年政府工作报告中提出的“在70%左右的地市开展分级诊疗试点”的目标。2017年，要求85%以上的地市要开展分级诊疗试点，到2020年，分级诊疗模式逐渐形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。总结我国各地的分级诊疗实践，主要有以下几种做法。
1．建立以家庭医生为基础的分级诊疗制度。建立以家庭医生为基础的分级诊疗制度是全国各地普遍的做法，以老年人、慢性病患者为突破口，构建医疗卫生服务体系2．推进医联体建设。医联体以提供分级医疗卫生服务为目标，整合区域内的医疗资源，组建区域医疗集团。3．强化医保杠杆作用。实行差别化的报销政策，引导常见病患者在基层首诊。4．提升基层服务能力。基层的服务能力是个永恒的话题，改革始终要围绕这个重点来推进，只有基层强了，分级诊疗才能推进，基层首诊才能根本上实现。5．以利益为纽带健全转诊机制。一是基层首诊提高报销比例，目前全国所有地区都已开展。二是基层首诊在向上转诊方面给予照顾。6．推动优质资源下沉。优质资源下沉主要包括人才和药品下沉。人才下沉一是鼓励优秀人才去基层工作，大医院医生去基层坐诊；二是创新基层卫生人才队伍管理；三是加强基层卫生人力业务素质提升。
分级诊疗实施过程中存在的主要问题
1．“三医联动”不强。医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用。我国各地虽然制定了差异化的报销比例，但是并未改变大医院诊疗量上涨的趋势，医保的杠杆作用没有得到充分发挥。除此之外，医保未将分级诊疗政策规定与医保信息系统进行有效对接，很多地区还不能通过医保信息系统实现转诊信息的即时上下传输，实现电子转诊和分级诊疗医保差别化支付政策，引导患者分级诊疗。
2．双向转诊、上下联动效果不明显。新医改实施以来，我国出台的多项文件基本都涉及各层级医疗机构的职能定位，但始终未制定统一的疾病分级标准，疾病的复杂多变和诊疗技术进步决定了这项方案的制定难度。基层医疗机构医生由于缺乏详细、可操作的转诊标准和行为规范，加之自身技术水准和医疗设备的限制，转诊的随意性较大，现实中常常出现出于责任推诿而上转情形；而上级医院由于缺乏转诊监督保障机制、下转标准不明确和竞争利益机制驱动，很少将病人下转，“双向”转诊实际趋于“单向”转诊。另外，医联体连接不够紧密也会造成转诊不通畅。医联体建设共同存在多头管辖、信息化建设滞后、医保政策障碍、利益分配和组织机构松散等问题，造成医联体并没有实现医疗资源的统筹利用。
3．基层医疗机构服务能力不强。分级诊疗一方面要求病人转得下去，另一方面要求基层能够接得住。只有基层的服务能力强了，患者才愿意去基层就诊。我国基层服务能力不强主要表现在基层卫生机构资源配置利用不足和全科医生的严重缺乏。我国很多地区的基层医疗卫生机构基础设施落后，医疗设备不全，优质人才匮乏，导致患者不信任基层，不愿意选择去基层就诊。
4．分级诊疗配套措施不够细化。分级诊疗指导意见提出的明确各级各类医疗机构功能定位、加强基层医疗机构和县级公立医院服务能力建设、推进检查检验结果互认、鼓励全科医生与居民签约服务等，抓住了分级诊疗制度的核心和关键。而这些配套措施目前在全国各地还不够细化，缺乏可操作性和制约性。
5．互联网分级诊疗标准未确定。在国外成熟的分级诊疗制度里，澳大利亚制定了分诊量表ATS，加拿大有检伤及急迫度量表CTAS，美国也有急诊危重指数ESI。虽然国内也有相应的急诊分诊标准，但都是根据医生的经验标准来制定，似乎并不适合互联网分级诊疗，不管是微医还是其他移动医疗企业，必须早日形成更规范的分诊标准，而非单纯依靠经验。
对策与建议
1．提升基层医疗服务能力，转变基层服务模式。
建立分级诊疗制度最大的短板是基层医疗卫生机构服务能力薄弱，群众对基层不信任。因此，要着力补短板，加大对基层的财政投入和政策倾斜，支持社会力量办医，加强基层医疗卫生机构标准化、规范化建设。通过规范化培训、转岗培训和定向培养等多种方式，强化全科医生的培养，通过提高待遇、降低职称评审要求等多种方式将人才留住，人才队伍的建设和稳定是基层卫生服务机构长期持续稳定发展的重要决定因素，建立形成有效的人才培养、引进、使用和激励约束机制。推动优质资源下沉，特别是大医院专家要下沉。鼓励大医院医生定期去基层多点执业或者工作一定时期，对于落后地区开展医疗服务对口支援项目。改善基层用药目录，使基层用药目录与大医院目录一致，确保患者特别是慢性病患者在大医院诊断和治疗方案确定后，转回基层医疗机构接受治疗和管理，能够满足其用药需求。
2．进一步推动“三医”联动改革。
医疗、医药、医保相互衔接、相互促进，让医疗服务能够大医院放得下、基层医疗卫生机构接得住、老百姓信得过。充分发挥医保和价格等杠杆作用，完善医保和价格等方面的政策，引导群众“小病到社区、大病到医院、康复回社区”。进一步改革医保支付政策，健全完善参保对象实行基层首诊的相关规定，合理拉开不同级别定点医疗机构的报销差距，医保支付进一步向基层倾斜，促进患者有序就医，提高医疗服务效率。
3．出台分级诊疗细则，加强不同医疗机构的协作。
分级诊疗是一项涉及不同利益主体较量和不同层级资源整合的复杂工程，不是一家独揽，必须重视不同医疗机构的分工合作。医疗机构的分工协作主要应遵循不重复原则，即尽量形成有层级的医疗服务体系，政府相关部门应出台分级诊疗细则，厘清各自功能定位，建立激励约束机制和适宜的保障措施，健全监管机制，确保其有效实施，切实提高整个基本医疗卫生体系的效能。同时，要合理划分“上转”和“下转”标准，解决病人转诊的后顾之忧。对实行医联体的地区还需引入新的管理体制，如股份制、托管制和整合制等，综合各管理模式优势，设立联合体专门办事机构与人员负责协调各成员机构的资源分配与竞争问题，逐渐消除医联体内的利益分歧，保证医疗供给主体在权、责、利统一基础上更好地服务于群众。
4．加强卫生信息化建设，为分级诊疗提供有力支撑。
尽快实现各级各类医疗卫生机构信息系统全覆盖，加强卫生信息化平台的建设、信息化技术的有效利用，以电子健康档案和电子病历为枢纽，将各项业务系统整合、联通起来，支持双向转诊、远程业务指导、医保费用异地直接结算等。加快发展远程医疗，推动大医院与基层医疗卫生机构之间的互联互通、信息共享。
