慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD）的简称。指病程持续时间较长,具有反复发作,现今缺乏有效治疗手段的一类疾病的总称。

    社区是开展慢性病防治工作的主要场所。我国从20世纪90年代中期开始，在北京、上海等大城市就开展了社区慢性病的防治工作，多以高血压、糖尿病等病种为主，对防治高血压、糖尿病的发生、发展及减缓病程进展,起到了积极的作用。

    近几年，我省社区卫生服务工作发展很快，按照社区卫生服务的功能要求，慢性病防治工作应当成为各社区卫生服务机构的重要工作内容，也是政府对社区卫生服务机构进行考核评估的重要项目。但由于至今我省还没有制定社区慢性病工作规范和标准，因此，社区慢性病工作究竟应当怎样做？究竟怎样做才符合规范化管理的要求？对各社区卫生服务机构来说还是一个难题。尽快制定适合我省实际的社区慢性病管理的工作规范，为有关部门制定慢性病防治策略提供依据，为社区卫生服务机构开展慢性病防治工作提供参考，以推动我省社区慢性病防治工作水平的提高。

    为此我们建议：

    一、明确慢性病管理的职能部门

    把慢性病管理纳入政府工作的议事日程。明确各级政府机构在慢病防治中的职责、慢病三级预防工作的重点和各项防治措施。

    （1） 省级疾病预防控制机构：负责制定死因监测的计划、业务培训、技术指导、汇总各地月报和数据库，对原始数据库进行第四级质量复核。

    （2） 地市级疾病预防控制机构：负责下级机构的业务培训和指导，组织质量控制检查和漏报调查，汇总辖区内的月报和数据库，对原始数据库进行第三级质量复核。

    （3）县级疾病预防控制机构：负责死因监测工作的具体实施。对本辖区内医疗机构的人员进行培训，按旬进行第二级质量复核，对存在疑问的"死亡医学证明书"填发质量复核通知，及时进行核查，定期进行漏报调查。

    （4） 医疗卫生机构：负责对本单位医生填写的"居民死亡医学证明书"进行第一级质量审核。留存死亡证第一联，并建立台帐登记。

    二、明确慢性病管理的经费来源

可以考虑政府投入为主，专项经费直接划拨给卫生机构，特别是社区卫生服务中心。多方筹资。纳入医保。

    三、制定慢性病的分级诊断标准

卫生厅基妇处组织慢性病专家制定居民高脂血症、高血压、糖尿病等常见慢性病的分级诊断标准，并组织相应的社区卫生服务机构的卫生人员学习，和培训，掌握基本内容。

    四、制定慢性病干预计划

    （1） 省级疾病预防控制机构负责制订社区诊断计划、方案，协调相关部门，组织实施并进行效果评估。

    （2） 地、县（区）级疾病预防控制机构具体实施。

    五、对慢性病病人进行分层和分组管理

    治疗:对已患有慢性病的人员进行规范化的治疗,某种慢性病的用药原则大致相同,但要区别个体情况,坚持个体化,规范化,全程化,切忌多种药物乱联合和不规则用药。

    筛检与健康体检:慢性病管理中,全科医生要充分利用门诊诊断,健康体检等工作机会,筛检出具有阳性诊断价值的病员,尽可能做到早发现,早治疗,病人一旦被确诊就需在社区进行规范化的治疗,随访和管理.

    综合康复服务:慢性病人后期及晚期均有不同程度的并发症与残疾,慢性病三级预防的目的是防治残障,控制并发症.全科医师在慢性病管理中,要与其他专科医生,康复理疗师等协同合作,并发挥社区家庭护理人员的重要作用,采取综合康复措施,提高病人的生活质量,使病人尽可能回归社会.

    六、制定社区慢性病规范化管理的主要步骤

    （1）查找有关国内外慢性病管理的做法，调研，制定出详细的适合社区各类人群慢性病管理规范初稿。

    （2）组织临床专家、社区卫生管理工作者、社区卫生工作者以及疾病控制专家，对规范初稿进行讨论和评价，根据评价意见进行修改；

    （3）调研某社区慢性病的患病情况，掌握健康危险因素的动态变化和发展趋势。

    （4）取得以上资料后，选取对该社区居民健康影响较大的慢性病2-3个病种制定规范化管理目标。利用社区卫生服务管理信息系统中的慢性病管理系统

    （5）运用社区慢性病管理规范，分别对健康人群、亚健康人群、慢性病疾病人群制定健康维护计划和干预措施的指导。