近年来，一些患者在医院就医时发现，有的医生会开一些医院药房里没有的药要求患者自行购买，有的还会指定专门的药店购买，如治疗老年人眼底病的眼内注射用药“诺适得”“康柏西普”、治疗肺癌的口服靶向药“凯美纳”等，给患者就医购药带来不便。而一些住院病人按要求自行购买价格高昂的药品后，无法列入医院住院费用中获得医保报销，也无法获得商业保险的赔付，加重了经济负担。经调研，以上用药难问题的成因主要有以下几个方面：

1.公立医院应对“药占比”考核。随着深化医药卫生体制改革工作的深入推进，2015年起全省各地城市公立医院进行了综合价格改革，取消药品加成实行“零差率”销售，通过提高医疗服务项目价格收费，实现公立医院医疗收入“结构调整，总量不变”，并对公立医院进行“药占比”考核。公立医院“药占比”考核本意是通过降低药品收入在医院收入中的占比，规范医疗服务行为，促进合理用药，减少医疗资源的浪费，提升医疗服务的质量和效率，减轻患者的个人负担。但目前公立医院药占比指标的考核过于机械，没有充分考虑临床用药的实际情况，“一刀切”式的考核指标也没有结合目前药品供应的新趋势进行优化调整。在医院药房利润收入大幅降低（甚至没有利润收入）的背景下，不少公立医院不考虑临床用药需要，并采取“一刀切”式做法限制新药贵药入院销售以达到“药占比”考核要求，让病人凭医生处方到院外社会药店购药使用。这样使很多原来应在医院销售的药品到外面药店销售了，在医院药占比考核时该部分药品不占医院药占比。因此公立医院药占比虽然逐年降低，但患者的药品支出并未因此减少。

2017年9月1日国家医保目录调整后，新增的医保目录内药品如36个国家医保谈判药中价格昂贵的肿瘤靶向药特罗凯、多吉美、泰立莎等大部分未能进入江苏省公立医院药房销售，而是由临床医生开处方让患者至院内自费药店或其他指定药店自购。城市公立医院改革后在医院药房可以实现零差率低价买到药品，院内自费药店或社会药店没有零差率销售，相对医院药房价格会更高，也就是说不少群众在医院使用了调高后的医疗服务项目价格，但没有享受到零差率的低价药品，导致整体医疗费用上升，也影响患者特别是住院患者的报销待遇，并使得国家通过谈判解决参保人员高额医疗费用负担的政策不能完全落地，老百姓没有充分享受到好的国家医保报销政策，与公立医院综合价格改革的初衷相违背，城乡居民仍然存在购药难、购药贵的问题。

同时，由于目前国内的商业补充保险对于自费费用的报销大多限定在二级以上公立医院使用，因此医院开方指定外购的行为也会影响群众通过商业保险进一步自我保障的效果。一些特殊药品如需要冷链保存的注射液等由患者自行购买携带，还会带来药品使用安全性上的隐患。

2. 招标采购未及时跟进。公立医院药品需要在招标采购平台采购。但招标周期间隔较长，自从2009年进行过一次大范围的药品招标、2011年进行了基药招标以来，一直到2017年才启动新一轮的大规模招标工作，截至目前尚未公布结果。许多新上市药品没有经过政府招标不能在公立医院销售。在政府药品招标中断期间，药品供应市场产生了巨大的变化，不少企业纷纷出现了不按原招标承诺供货、擅自提价等违约行为，而招标主管部门对中标企业的失信行为缺乏强有力的惩戒措施，导致医院在药品采购时遇到困难，最终影响患者用药。

3.医务人员和医院管理人员法律意识不强。《卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发<医疗机构药事管理规定>的通知》（卫医政发〔2011〕11号）规定，“医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应”“其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品”。在给患者治疗过程中让患者自备本机构不采购的药品实质上是违反了药事管理规定的违法行为。但实践中，临床医生一般认为此举是为治病救人，医院管理层对此行为也采取默认的态度。

针对以上问题，建议采取下列措施进一步规范公立医院药品供应秩序，解决百姓用药难、购药贵问题：

一是进一步完善公立医院药占比等考核指标，结合实际情况，综合考虑药品绝对值、增量、科室、药品结构以及市场价格变化等因素，保持治疗必需药品入院渠道通畅。

二是缩短招标周期，根据市场情况及时调整，进一步完善投标企业的诚信审查和中标企业的守信奖励、违约惩戒机制。

    三是进一步加强对医疗机构药事管理规范的培训、指导和行政执法，对违规行为依法处理。